ARTÍCULO ELABORADO POR:

Dr. Manuel Linares

Antibióticos en residencias: el reto de tratar sin sobretratar

En las residencias y centros sociosanitarios, el uso de antimicrobianos forma parte del día a día clínico. Fiebre, deterioro funcional, tos, cambios en el comportamiento, sondas, heridas, úlceras o infecciones respiratorias son motivos frecuentes de valoración en Atención Primaria y en urgencias extrahospitalarias. Sin embargo, precisamente en este entorno es donde más importante resulta recordar una idea sencilla: no todo cambio clínico implica una infección y no toda infección necesita un antibiótico de amplio espectro ni tratamientos prolongados.

Desde mi experiencia clínica, muchas de las decisiones complejas relacionadas con antimicrobianos en pacientes institucionalizados no tienen que ver únicamente con elegir “qué antibiótico poner”, sino con decidir correctamente cuándo iniciar tratamiento, cuándo esperar, cuándo desescalar y cuándo parar.

El paciente institucionalizado es especialmente vulnerable. La fragilidad, la inmunosenescencia, la polifarmacia, la dependencia funcional y la presencia de dispositivos como sondas vesicales o accesos vasculares aumentan el riesgo de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS). A ello se suma un contexto epidemiológico muy particular: alta presión antibiótica, circulación de microorganismos multirresistentes y frecuentes ingresos hospitalarios.

En este escenario, el equilibrio es delicado. Tratar de menos puede ser peligroso. Pero tratar de más también.

Continuidad asistencial: el gran reto pendiente en residencias

El uso racional de antimicrobianos en residencias también depende de algo que muchas veces olvidamos: la continuidad asistencial. En la práctica diaria siguen existiendo dificultades importantes de comunicación entre residencias, Atención Primaria y hospital, con escasez de profesionales sanitarios, elevada rotación y acceso limitado a pruebas diagnósticas o seguimiento estrecho.

En este contexto, el antibiótico termina utilizándose con frecuencia como respuesta a la incertidumbre clínica o a la falta de capacidad de monitorización. Y eso favorece sobretratamiento, ingresos evitables y más resistencias.

Tras la pandemia parecía necesaria una transformación profunda del modelo sociosanitario. Sin embargo, todavía persisten importantes desigualdades entre centros y, en ocasiones, una visión excesivamente condicionada por la sostenibilidad económica y no en la complejidad clínica real del paciente institucionalizado.

Por eso cobra especial valor la creación de unidades y circuitos de enlace entre residencias, Atención Primaria y hospital. Mejorar la coordinación, compartir información clínica y facilitar el acceso a profesionales de referencia probablemente tenga tanto impacto como elegir correctamente un antibiótico.

Además, mejorar el acceso a diagnóstico microbiológico rápido y pruebas point-of-care en residencias probablemente será uno de los grandes retos de los próximos años.

El gran problema: el antibiótico innecesario

Uno de los errores más frecuentes sigue siendo el tratamiento de situaciones inespecíficas:

• Orina turbia o con mal olor.
• Confusión aislada.
• Decaimiento inespecífico.
• Cultivos positivos sin síntomas.
• Febrícula sin foco claro.

En residencias, la bacteriuria asintomática es extremadamente frecuente y aumenta con la edad y el uso de sonda vesical. Sin embargo, tratarla no mejora la evolución y sí incrementa efectos adversos, diarrea por Clostridioides difficile y selección de resistencias.

Por eso, herramientas como los criterios de Loeb siguen siendo enormemente útiles en la práctica diaria, especialmente para profesionales de Atención Primaria, urgencias domiciliarias y equipos de soporte en residencias. Nos ayudan a introducir racionalidad clínica en contextos donde la presión asistencial favorece el “por si acaso”.

Residencias: un ecosistema de resistencias

En los últimos años estamos viendo cada vez más:

• Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
• Enterobacterales BLEE.
• Productores de carbapenemasas.
• Pseudomonas aeruginosa.
• Incremento de resistencias del neumococo a betalactámicos y macrólidos.

Las infecciones respiratorias, urinarias y de piel concentran gran parte de esta presión antibiótica. Además, el paciente institucionalizado tiene mayor riesgo de colonización persistente, múltiples ciclos antibióticos y contactos sanitarios repetidos.

Todo ello obliga a individualizar mucho más las decisiones.

No se trata de “usar antibióticos fuertes”, sino de usar el adecuado, durante el tiempo adecuado y en el paciente adecuado.

En este contexto, disponer de herramientas sencillas para decidir cuándo iniciar tratamiento resulta especialmente útil. Los criterios de Loeb siguen siendo una referencia práctica en residencias y Atención Primaria.

Situación clínica	Criterios de Loeb para iniciar antibiótico
Infección urinaria sin sonda	Disuria aguda o fiebre (>37,9 °C o ↑ ≥1,5 °C sobre basal) + al menos uno de los siguientes: urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico, hematuria macroscópica, dolor lumbar, incontinencia nueva o empeoramiento
Infección urinaria con sonda vesical	Fiebre, escalofríos, hipotensión, deterioro funcional/agudo del estado mental sin otra causa, dolor en flanco o pelvis, secreción purulenta alrededor de la sonda
Infección respiratoria baja / neumonía	Fiebre + síntomas respiratorios (tos, aumento de secreciones, disnea, taquipnea, crepitantes, SatO₂ ↓) o sospecha clínica/radiológica de neumonía
Faringitis	Fiebre + exudado amigdalar o adenopatías cervicales sensibles
Infección cutánea y tejidos blandos	Eritema, calor, dolor o edema nuevo/progresivo ± secreción purulenta, fiebre o afectación sistémica
Gastroenteritis / diarrea infecciosa	Diarrea aguda con fiebre, sangre, dolor abdominal importante o sospecha de brote
Fiebre de origen no claro	Valorar foco antes de iniciar antibiótico; evitar tratar únicamente por deterioro funcional o confusión aislada

Menos espectro, menos días, más seguridad

En ancianos institucionalizados, cada antibiótico tiene consecuencias.

Las fluoroquinolonas siguen utilizándose con demasiada frecuencia pese a su asociación con:

• Delirium.
• QT largo.
• Tendinopatías.
• Interacciones farmacológicas.
• Mayor riesgo de C. difficile.
• Selección de multirresistencias.

En muchos casos, especialmente en Atención Primaria o manejo ambulatorio de residencias, la vía oral y los cursos cortos son suficientes si el paciente está estable y se realiza una buena reevaluación clínica.

La revisión a las 48–72 horas probablemente sea una de las medidas más infravaloradas y más importantes del manejo antimicrobiano en este entorno.

El paciente respiratorio institucionalizado: una situación muy frecuente

Uno de los escenarios más habituales en urgencias extrahospitalarias y residencias es el paciente mayor con fiebre, tos, deterioro funcional o disnea.

Aquí aparecen varios problemas:

• Radiología no siempre accesible.
• Test diagnóstico rápido (Gripe/COVID/VRS) no siempre accesible
• Presentaciones atípicas.
• Riesgo de aspiración.
• Colonización previa.
• Exposición reciente a antibióticos.
• Dificultad para diferenciar infección de descompensación basal.

Además, el perfil microbiológico del residente institucionalizado no siempre es el mismo que el del paciente ambulatorio convencional.

En algunos pacientes —especialmente aquellos con bronquitis crónica, exposición reciente a amoxicilina/clavulánico, sospecha de H. influenzae o neumococo con sensibilidad disminuida— puede ser razonable considerar alternativas con buena actividad frente a neumococo y adecuada tolerabilidad oral. En este contexto, cefditoreno puede representar una opción útil en determinados perfiles, especialmente cuando buscamos evitar fluoroquinolonas y mantener manejo ambulatorio.

El objetivo no es “subir escalones” antibióticos innecesariamente, sino ajustar mejor el tratamiento al contexto clínico y epidemiológico del residente.

Interacciones Medicamentosas

Las interacciones entre antimicrobianos y tratamientos antidiabéticos son especialmente relevantes.

• Sulfonilureas + Antimicrobianos: Las sulfonilureas interactúan con fluoroquinolonas, claritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol, metronidazol y fluconazol, aumentando su dosis efectiva y causando hipoglucemia grave. Considerar reducir temporalmente o suspender sulfonilureas cuando se prescriban estos antimicrobianos.
• Metformina:  Suspender durante enfermedades agudas si no se puede mantener ingesta oral o hay riesgo de lesión renal aguda
  • Ajustar dosis cuando TFGe 45 mL/min/1.73 m²
  • Suspender si TFGe 30 mL/min/1.73 m²

• Inhibidores SGLT2: Suspender durante enfermedades agudas o si hay riesgo de lesión renal aguda (riesgo de cetoacidosis euglucémica)
• Agonistas GLP-1: Considerar suspender en enfermedades con síntomas gastrointestinales significativos

El valor del PROA también fuera del hospital

A veces seguimos asociando los Programas de Optimización de Uso de Antimicrobianos (PROA) únicamente al ámbito hospitalario. Sin embargo, probablemente donde más impacto pueden tener es precisamente en residencias y Atención Primaria.

Protocolos simples, formación continuada, auditoría de prescripción y feedback clínico reducen:

• Consumo antibiótico.
• Ingresos.
• Efectos adversos.
• Clostridioides difficile.
• Resistencias.

Y además mejoran algo fundamental: la seguridad del paciente vulnerable.

Un escenario muy frecuente

Varón de 83 años, institucionalizado, con Parkinson avanzado, enfermedad renal crónica y cardiopatía. Consulta por fiebre, disnea y deterioro funcional, con crepitantes en base derecha y sospecha de neumonía.

Este tipo de pacientes son muy habituales en Atención Primaria y urgencias extrahospitalarias. La clave no suele ser usar el antibiótico “más potente”, sino elegir bien: cobertura adecuada, ajuste renal, pocas interacciones y la menor toxicidad posible.

Si el paciente está estable y existe seguimiento estrecho, el manejo ambulatorio puede ser razonable. En algunos perfiles —especialmente con exposición reciente a amoxicilina/clavulánico o riesgo de neumococo menos sensible— cefditoreno puede ser una alternativa útil por vía oral, ayudando además a evitar fluoroquinolonas en pacientes frágiles y polimedicados.

Y siempre con una idea clara: reevaluar precozmente y utilizar la duración mínima eficaz del tratamiento.

Un pequeño decálogo para pacientes especialmente vulnerables

En el paciente institucionalizado, probablemente uno de los perfiles más vulnerables que atendemos en la práctica clínica diaria, el uso racional de antimicrobianos debería apoyarse en principios sencillos pero muy claros. Este pequeño “decálogo” nace precisamente de situaciones muy habituales en residencias, Atención Primaria y urgencias extrahospitalarias: confirmar antes de tratar, evitar antibióticos ante síntomas inespecíficos o bacteriuria asintomática, ajustar siempre por función renal y revisar interacciones en pacientes polimedicados.

También implica priorizar tratamientos cortos, vía oral y con el espectro más estrecho posible, evitando fluoroquinolonas cuando existan alternativas más seguras para pacientes frágiles. Y quizá uno de los mensajes más importantes: reevaluar precozmente y no tener miedo a simplificar, desescalar o suspender un tratamiento si la evolución o los cultivos lo permiten.

Porque en pacientes vulnerables, muchas veces tratar mejor no significa tratar más, sino hacerlo con más criterio, más seguimiento y más coordinación entre profesionales.

Una reflexión final

El paciente institucionalizado representa probablemente uno de los mayores retos actuales para el uso racional de antimicrobianos.

Son pacientes complejos, vulnerables y con presentaciones clínicas muchas veces ambiguas. Precisamente por eso necesitan decisiones más meditadas y no tratamientos más agresivos.

A veces, la mejor prescripción es iniciar un antibiótico adecuado. Otras veces, es no iniciarlo. Y muchas veces, el mejor PROA empieza simplemente con una pregunta:

“¿Estoy tratando una infección real o estoy tratando la incertidumbre?”

Para ampliar contenidos y recursos prácticos sobre el uso de antimicrobianos en el paciente instucionalizado, puede consultarse el siguiente contenido específico dentro del proyecto vulnerables.

📚 Referencias:

• Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria — Referencia clave para evitar el sobretratamiento de bacteriuria asintomática, uno de los problemas más frecuentes en residencias y pacientes institucionalizados.
• Antimicrobial Stewardship — Katz MJ, Tamma PD, Cosgrove SE, et al. Implementation of an antibiotic stewardship program in long-term care facilities across the US. JAMA Netw Open. 2022. Muy relevante por demostrar el impacto real de los programas PROA en residencias.
• Geriatric Infectious Diseases — Soraci L, Cherubini A, Paoletti L, et al. Safety and tolerability of antimicrobial agents in the older patient. Drugs Aging. 2023. Excelente revisión sobre toxicidad, interacciones y seguridad de antimicrobianos en ancianos frágiles.
• Healthcare-associated infections — Suetens C, Latour K, Kärki T, et al. Prevalence of healthcare-associated infections… Eurosurveillance. 2018. Referencia importante para entender la magnitud de las IRAS y resistencias en centros sociosanitarios europeos.
• Clostridioides difficile infection — Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al. 2021 focused update: management of Clostridioides difficile infection in adults. Referencia fundamental para el manejo actual de CDI, una de las complicaciones más relevantes asociadas al uso antibiótico en pacientes institucionalizados.

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